Развитие детского здравоохранения

«Тихий убийца» ХБП, или как почки влияют на работу нашего сердца

Высокое давление, перебои в работе сердца, назначенные врачом-терапевтом препараты не помогают – что делать? Многие, страдающие середечно-сосудистыми заболеваниями даже не подозревают, что причиной их заболеваний являются почки, точнее, нарушение их работы, которое с годами может привести к тяжёлым осложнениям, а порой и инвалидности.

О хронической болезни почек, их профилактике, а следовательно, и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний – наша сегодняшняя беседа с врачом-кардиологом, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры внутренних болезней и семейной медицины ДПО ОмГМУ Екатериной Николаевной Логиновой.

– Екатерина Николаевна, среди определённой группы пациентов распространено мнение, что высокое давление и болезни сердца могут быть связаны с болезнью почек? Так ли это?

– Совершенно верно, патология сердечно-сосудистой системы и заболевания почек очень тесно взаимосвязаны. В последние годы вопросы кардиоренальных взаимодействий являются актуальной и одной из наиболее обсуждаемых медицинских тем. Сочетание кардиальной и почечной дисфункции утяжеляет прогноз, во много раз повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и приводит к ускорению темпа прогрессирования как сердечной, так и почечной недостаточности. Согласно результатам отечественного эпидемиологического исследования ХРОНОГРАФ, распространенность признаков второй стадии хронической почечной болезни (ХБП) у пациентов с артериальной гипертонией составила 49,4 %, что свидетельствует о наличии практически у каждого второго пациента с повышенным артериальным давлением начальной стадии снижения функции почек.

– Что такое хроническая болезнь почек (ХБП)?

– Хроническая болезнь почек – это понятие, объединяющее сохраняющиеся в течение 3 и более месяцев признаки повреждения почек и/или снижение их функции. Термин «хроническая болезнь почек» был предложен группой экспертов Национального почечного фонда США в 2002 году как наднозологическое понятие, обозначающее любое поражение почек, независимо от его характера и природы, с целью унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике хронической почечной недостаточности. На сегодняшний день существуют четкие диагностические критерии, на основании которых врачом любой специальности может быть установлен диагноз – хроническая болезнь почек.

– Что является причиной ХБП?

– Существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических заболеваний почек в той или иной популяции может оказать целый ряд факторов. К ним относится распространенность некоторых инфекций, прием ряда лекарственных препаратов, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции и др.

Многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска, среди которых артериальная гипертония, сахарный диабет, возраст, мужской пол, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение. С другой стороны, результаты многочисленных исследований указывают на то, что кардиоваскулярные риски, которые в кардиологии принято относить к нетрадиционным (анемия, хроническое воспаление, оксидативный стресс, эмоциональное напряжение, гиперурикемия и др.), ассоциируются и, скорее всего, обусловлены прогрессирующей дисфункцией почек.

– У каждого ли она может развиться, и кто находится в группе риска?

– Хроническая болезнь почек может развиться у любого человека, однако для возникновения нарушения функции почек необходимо воздействие ряда факторов. На сегодняшний день предложена градация факторов риска развития и прогрессирования ХБП, основанная на данных эпидемиологических исследований.

К модифицируемым факторам, на которые можно повлиять и на которых основаны подходы к нефропротекции, относятся диабет, артериальная гипертензия, анемия, аутоиммунные болезни, хроническое воспаление/cистемные инфекции, инфекции и конкременты мочевых путей, обструкция нижних мочевых путей, лекарственная токсичность, высокое потребление белка и натрия с пищей, нарушение липидного обмена, табакокурение, ожирение/метаболический синдром, гипергомоцистеинемия, беременность.

Немодифицируемых факторов, к счастью, немного. Это пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности, наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП).

Если у человека имеют место факторы риска развития ХБП, ему необходимо пройти обследование для исключения/подтверждения диагноза ХБП.

– Каковы симптомы хронической болезни почек? На что в первую очередь следует обратить внимание?

– ХБП – «тихий убийца», как и артериальная гипертензия, – так эксперты ВОЗ оценивают опасность отсутствия четких клинических проявлений заболевания. Кроме того, симптомы ХБП не всегда носят специфический характер, т. е. могут встречаться и при других заболеваниях. Первые симптомы нередко появляются уже на фоне выраженного снижения почечной функции. К ним относятся:

появление отеков, в первую очередь, на лице;
повышение артериального давления, особенно не поддающееся традиционной антигипертензивной терапии;
кожный зуд, тошнота, потеря аппетита, могут свидетельствовать о накоплении в организме продуктов белкового обмена, в первую очередь креатинина;
выраженная общая слабость, связанная с развитием интоксикации и анемии;
изменение цвета мочи;
преобладание ночного диуреза над дневным.

Наличие факторов риска развития ХБП должно нацелить пациента на обследование и дальнейшее наблюдение у терапевта, врача общей практики или другого специалиста, оказывающего первичную медико-санитарную помощь.

– С помощью каких методов диагностики ставится такой диагноз?

– Для диагностики ХБП у взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или повышенным риском их развития необходимо провести общий анализ крови (следует обратить внимание на снижение уровня гемоглобина, лейко-/лимфоцитоз, увеличение СОЭ); общий анализ мочи (протеинурия, изменение мочевого осадка); определение уровня альбумина к креатинину (Ал/Кр) в разовой порции мочи позволяет на самой ранней стадии выявить повреждение нефрона (к сожалению, данное исследование не обеспечивается системой ОМС); биохимический анализ крови с обязательным определением уровня мочевины, мочевой кислоты, калия, фосфора, креатинина с последующим расчётом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI (специальный калькулятор для определения рСКФ можно скачать в качестве приложения для мобильного телефона, компьютера, кроме того, можно узнать рСКФ в режиме онлайн на сайте http://boris.bikbov.ru и др.).

Дополнительно, по показаниям, проводятся посев мочи с определением чувствительности микрофлоры, УЗИ почек, дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных артерий, экскреторная урография, МСКТ, МРТ, ангиография почечных артерий, биопсия почки.

Если рСКФ <60 мл/ мин/1,73 м², следует повторить исследование через 3 месяца или ранее. Если отношение Ал/Кр >10 мг/г, следует повторить исследование через 3 месяца или ранее. Если значения СКФ <60 мл/мин/1,73 м² и/или отношение Ал/Кр >10 мг/г сохраняются, по крайней мере, 3 месяца, или однократно выявлены любые маркеры необратимых структурных изменений почек при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации – диагностируется ХБП. В этом случает показано наблюдение и лечение в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи населению.

– Как лечится ХБП и связанные с нею гипертония и заболевания сердца (какие именно?)?

– Пациентов с ХБП относят к группе высокого/очень высокого сердечно-сосудистого риска. Достоверно чаще на фоне ХБП развиваются артериальная гипертензия, которая носит нередко симптоматический характер, ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность. Соответственно пациенты с ХБП должны получать лечение по поводу кардиальной патологии в полном объеме в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи. В то же время, при проведении терапии, особенно артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности, следует строго контролировать состояние больных и мониторировать рСКФ и уровень калия сыворотки крови.

– Существуют ли методы профилактики ХБП и связанных с нею болезней сердца и сосудов?

– Поскольку заболевания сердца и почек имеют ряд общих «традиционных» факторов риска, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, дисдипидемия и др.), мероприятия по профилактике прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистой патологии во многом схожи.

Пациентам с ХБП рекомендуются физические нагрузки с учетом состояния сердечно-сосудистого здоровья и переносимости (по крайней мере 30 минут физических упражнений или ходьбы 5 раз в неделю), поддержание веса в оптимальном диапазоне (индекс массы тела 20–25 кг/м²), прекращение курения.

Всем больным с артериальной гипертензией при ХБП, за исключением пациентов с нефротическим синдромом или получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, целесообразно соблюдение расширенного водного режима – потребление не менее 2 л воды в сутки.

Всем пациентам с ХБП рекомендуется ограничение поваренной соли (менее 5 г хлорида натрия в сутки), фосфатов, калия и белка в рационе.

Высокобелковая диета (содержание белка в пище более 1,3 г/кг/сут) является фактором риска развития и прогрессирования ХБП. На 1–2 стадиях ХБП рекомендуемое суточное потребление белка составляет 1,0 г/кг веса тела. На 3а и 3б стадиях ХБП рекомендуется малобелковая диета, то есть ограничение содержания белка в пище до 0,8–0,6 г/кг/сут. На 4 и 5 (до начала диализа) стадиях ХБП рекомендуется низкобелковая диета (0,6–0,3 г/кг/сут). Пациентам с ХБП, соблюдающим малобелковую и низкобелковую диету, необходим обязательный контроль пищевого рациона и питательного статуса для профилактики синдрома белково-энергетической недостаточности.

При увеличении в сыворотке крови уровня мочевой кислоты > 415 мкмоль/л для мужчин и > 385 мкмоль/л для женщин, рекомендуется существенно ограничить наваристые бульоны, субпродукты – печень, почки, сердце, язык и т. д., паштеты, колбасные изделия, полуфабрикаты, телятина, свинина (можно в ограниченном количестве говядина, птица), пищевые концентраты – бульонные кубики, супы из пакетика и т. д., копчености, мясные и рыбные консервы, продукты быстрого приготовления (fast food), бобовые – зеленый горошек, фасоль, бобы, чечевица, продукты из сои, какао, шоколад, мед, орехи, семечки, крепкий черный чай и кофе, виноград, изюм, виноградные вина и коньяки.

При нарушении фосфорно-кальциевого обмена (фосфор сыворотки крови > 1,4 ммоль/л) рекомендуется ограничить те же продукты, что и при нарушении пуринового обмена (см. выше). Дополнительно ограничиваются морская и речная рыба (не более 1 раза в неделю), креветки, икра, сыры, крупы – овсяная, гречневая, пшенная, манная (кроме риса и кукурузы), отруби.

При гиперкалиемии (калий сыворотки крови > 5,2 ммоль/л) рекомендуется ограничить те же продукты, что и при нарушении пуринового обмена (см. выше). Дополнительно рекомендуется исключить курагу, инжир, бананы, абрикосы, персики, нектарин, ананасы, форель, треску, хек, морскую капусту, грибы, отруби. Ограничить картофель (до 2–3 раз в неделю) и готовить его особым образом: очистить от кожуры, порезать, замочить в воде на, как минимум 3 часа, слить воду и отварить вымоченный картофель в свежей воде.

Кроме того, для профилактики развития ХБП рекомендуется своевременное обращение к врачу при появлении первых симптомов, указывающих на развитие острого пиелонефрита: боль в поясничной области, повышение температуры тела и нарушение мочеиспускания/изменение цвета мочи. Это позволит купировать воспалительный процесс и профилактировать развитие хронического пиелонефрита, и, следовательно, ХБП.