Лилиана Елгина: «Не отказывайтесь от пробы Манту!»

В 1882 году 24 марта немецкий микробиолог Роберт Кох объявил о сделанном им открытии возбудителя туберкулеза. По решению Всемирной организации здравоохранения этот день отмечается в календаре как Международный день борьбы с туберкулезом.
Сегодня в мире около трети людей инфицировано туберкулезом. Тяжелее всего заболевание протекает у детей. Однако среди родителей становится популярным «антипрививочное» движение. Все чаще мамы и папы  отказываются ставить детям пробу Манту по различным причинам. Кто-то путает ее с прививкой, кто-то считает вредной или бесполезной.
Кто в большей степени подвержен заболеванию, и почему туберкулез диагностируют у детей из социально благополучных семей?  Почему не стоит отказываться от вакцинации и туберкулинодиагностики? Об этом мы поговорили с заведующим детским диспансерным амбулаторным отделением «Клинический противотуберкулёзный диспансер» Лилианой Елгиной.

– Лилиана Петровна, какова статистика заболеваемости детским туберкулезом в Омской области? Сколько новых больных регистрируется ежегодно?

– Несмотря на улучшение основных эпидемиологических показателей по туберкулезу, эпидситуация в Омской области остается неблагоприятной.
В прошлом году в регионе было выявлено 49 детей и 17 подростков с активным туберкулезом. Для сравнения, в 2018году туберкулезом заболели 55 детей и 14 подростков. Показатель заболеваемости детей от 0 до 14 лет в 2019 году снизился на 10,5 %. Однако отмечается рост заболеваемости в возрастной категории 15–17 лет, где этот показатель увеличился на 14,8 %.
Сохраняется высокий удельный вес детей дошкольного возраста среди впервые выявленных с активным туберкулезом. Причем в 2019 году их число возросло до 35. В 2018 году таких детей было 30. Зарегистрировано два случая заболевания детей первого года жизни.
В то же время на территории Омской области в течение 10 лет  отмечается  снижение заболеваемости туберкулезом детей – в 2 раза, заболеваемости подростков – на 45,1%.

– Кто входит в группу риска?

– В группу риска, в первую очередь, входят дети:не вакцинированные против туберкулеза;

• из семейных, родственных, квартирных, бытовых контактов с больными туберкулезом;
• дети раннего возраста;
• ВИЧ-инфицированные, 
• больные сахарным диабетом, хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы,
• получающие кортикостероидную, лучевую, цитостатическую и иммуносупрессивную терапию, генно-инженерные, иммунобиологические препараты; 
• дети из числа мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев, проживающие в организациях социального обслуживания, имеющие другие социальные факторы риска.

 –Есть мнение, что туберкулезом болеют только дети из бедных и социально незащищенных семей. Так ли это?

– Ребенок из семьи любого социального уровня может инфицироваться микобактериями туберкулеза в местах массового скопления  людей. Например, в общественном транспорте, торговом центре, при посещении кинотеатров, детских развлекательных комплексов, на лестничной площадке подъезда, при пользовании лифтом, если в подъезде проживает больной туберкулезом и так далее.
Туберкулез – это инфекционное специфическое хроническое заболевание, вызываемое комплексом микобактерий. Источником инфекции являются больные активной формой люди и животные. Возбудители туберкулеза отличаются очень высокой устойчивостью к воздействию факторов внешней среды: они способны довольно длительное время сохранять свои болезнетворные свойства в земле, в бытовой пыли, в снегу, во льду. На страницах книг палочки Коха могут сохраняться в жизнеспособном состоянии 3–4 месяца, в уличной пыли — 10 дней, в воде — до года, в сухом состоянии до 3 лет.
За год один больной  туберкулезом легких в открытой форме может инфицировать до 10–15 человек.
Вот почему врачи большое внимание уделяют профилактике туберкулеза и его своевременному выявлению.

– Как могут проявляться первые симптомы заболевания? На какие признаки стоит обратить внимание?

 – Следует обратить внимание на такие симптомы как немотивированная смена настроения, плаксивость,  нарушение сна, быстрая утомляемость, слабость, повышенная потливость (во время сна), субфебрильная температура тела, особенно, в вечернее время, ухудшение  аппетита, появление раздражительности ребенка, снижение успеваемости в школе. Длительно сохраняющийся кашель (более 3 недель), не поддающийся традиционным методам лечения.

–В какой ситуации необходима консультация ребенка в противотуберкулезном диспансере и какие обследования нужно будет пройти?

– В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства направляются следующие категории детей:

• с впервые выявленной положительной реакцией (папула-инфильтрат 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
• с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
• с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулин положительных детей – увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
• увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
• с гиперергической реакцией на туберкулин – инфильтрат 17 мм и более;
• при везикуло-некротической реакции и лимфангите, независимо от размера инфильтрата.

В течение 6 дней с момента постановки пробы диаскинтеста  дети с сомнительной и положительной реакцией также направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства.

Объем обследования ребенка в противотуберкулезном диспансере определяет врач-фтизиатр в зависимости от характера чувствительности иммунологической пробы  Диаскинтест. Всем детям с положительным диаскинтестом необходимо проведение мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки.

– Как проходит лечение? Возможно ли навсегда избавиться от болезни и вернуть ребенка к полноценной жизни?

– Лечение должно быть начато в самые  ранние сроки после установления диагноза. Ребенку  на длительное время назначается несколько противотуберкулезных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза или уничтожающих их в организме. Объем и сроки лечения зависят от своевременности выявления заболевания, от распространенности процесса и многих других факторов.

В Омской области лечение детей, больных туберкулезом, осуществляется в бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Специализированная детская туберкулезная  клиническая больница». В учреждении работают квалифицированные врачи, здесь соблюдаются все принципы лечения, больница хорошо оснащена.  Дети не пропускают школьную программу, в стационаре организовано обучение и сдача выпускных экзаменов.
При подтвержденном эффективном исходе курса лечения дети возвращаются в организованные детские коллективы. Но еще в течение как минимум трех лет они находятся под наблюдением участкового фтизиатра. Это необходимо для  своевременного проведения мер по профилактике рецидива  туберкулеза.

– Некоторые родители отказываются делать пробы Манту своим детям. Почему?

– Отказываясь от проведения пробы Манту своему ребенку, родители отказываются  от возможности раннего выявления инфицирования туберкулезом.

Миф о том, что проба Манту вредна для ребенка, является одним из самых опасных и невежественных представлений. Туберкулин – абсолютно безопасный препарат, прошедший государственную регистрацию, досконально изученный и неспособный навредить пациенту при грамотном применении. Опыт применения данного вещества в медицине – более 100 лет. Кроме того, в Омской области за более чем пять десятилетий проведения внутрикожных проб Манту с туберкулином 2ТЕ ППД-Л не зарегистрировано ни одного случая осложнений в результате проведения проб.
Да, в составе препарата, применяемого при постановке кожных проб детям, действительно присутствует фенол. Дело в том, что в основе туберкулина — белок, выделенный из туберкулезных микобактерий и непригодный для долгосрочного хранения. Для того чтобы препарат можно было хранить и применять в течение продолжительного периода с момента изготовления, необходимо добавить консервант. Вместе с тем, та доза фенола, которую ребенок получает при инъекции туберкулина, по определению неспособна навредить, так как она ничтожно мала — всего 0,25 миллиграммов. Для сравнения, в организме каждого человека с момента рождения естественным путем вырабатывается 250 миллиграммов этого вещества, то есть в одну тысячу раз больше.

Кроме фенола туберкулин также содержит поверхностно-активное вещество Твин-80 (полисорбат), которое нетоксично и допущено к применению в детской косметике, то есть ребенок сталкивается с ним ежедневно.

– Если ли альтернативные методы диагностики?

– В случае отказа родителей  от внутрикожных проб возможно проведение альтернативных методов обследования, основанных на высвобождении Т-лимфоцитами Y-интерферона. В настоящее время  существует два коммерческих диагностических теста, основанных на данной технологии: Т-SPOT.TB и QuantiFERO-NT Cold (квантифероновый тест). Но альтернативные методы исследования на туберкулез не входят в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Их можно сделать только платно.
При отказе от проведения любых иммунологических тестов при письменном согласии родителей  возможно проведение ренгенологического исследования органов грудной клетки. Но в  этом случае  можно исключить только туберкулез легких. А ведь туберкулезом могут поражаться все органы, за исключением волос и ногтей.

– Нередко родители отказываются от предупредительного лечения – препараты серьезные и имеют много побочных действий. Так ли уж это необходимо, если ребенок хорошо себя чувствует?

– Предупредительное лечение детям назначается строго по показаниям.  Любому ребенку с положительным диаскинтестом показана превентивная химиотерапия. Если при проведении МСКТ органов грудной клетки у ребенка туберкулез не выявлен, значит, мы имеем дело с латентной, то есть скрытой формой туберкулезной инфекции. Микобактерия туберкулеза уже размножается, но легкие, внутригрудные лимфоузлы еще не поражены настолько, чтобы это было визуально заметно.
В Омской области для проведения превентивного лечения детям дошкольного возраста имеется детский легочно- туберкулезный санаторий в селе Красноярка Омского района, для детей школьного возраста – санаторная школа-интернат № 11 города Омска, санаторно-лесная школа в селе Красноярка. Кроме того, лечение детей может осуществляться в санаториях федерального значения: санаторий «Пионер» (Сочи, Лазаревское), санаторий «Пушкинский» (г. Пушкин, Санкт-Петербург), санаторий «Кирицы» (Рязанская область).
Противотуберкулезные препараты назначаются в возрастных дозировках на фоне витаминотерапии, сбалансированного питания. Для поддержания функции печени назначаются гепатотропные препараты. С целью контроля за переносимостью ПТП осуществляется контроль общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови. Как правило, при соблюдении всех этих условий лечение детьми переносится хорошо.

– Расскажите о мерах профилактики.

–  Прежде всего, это обследование лиц ближайшего окружения беременной на туберкулез. В дальнейшем все, кто проживает с ребенком в одной квартире, также должны проходить ежегодное обследование.
В роддоме новорожденному необходимо обязательно провести вакцинацию  против туберкулеза. Она не предотвращает заражение, но зато предотвращает развитие генерализованных форм туберкулеза, включая туберкулез центральной нервной системы.

Отказавшись от вакцинации БЦЖ новорожденному и медицинских профилактических осмотров , родители подвергают здоровье и жизнь своего ребенка серьезной опасности!

Какие медицинские профилактические осмотры на туберкулез необходимо пройти:

• детям в возрасте 1–7 лет ежегодно независимо от предыдущего результата проводится проба Манту 2 ТЕ;
• детям в возрасте от 8 до 14 лет – диаскинтест;
• подросткам 15–17лет–диаскинтест и флюорографическое исследование органов грудной клетки с чередованием методов в интервале 6 месяцев) ;
• по результатам скрининга на туберкулезную инфекцию при наличии показаний необходимо провести своевременное в течение 2 недель дообследование детей у фтизиатра для исключения локального туберкулеза.